Relatório final do voo 2283 da Voepass revela falhas de segurança

O relatório final sobre o voo 2283 da Voepass foi divulgado na quinta-feira, 23 de julho de 2026, revelando mais pormenores sobre a tragédia com o ATR 72-500 em Vinhedo (SP), que causou a morte de 62 pessoas.

A investigação, conduzida pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), durou quase dois anos. Contou com a colaboração da fabricante ATR e dos investigadores franceses da BEA e canadianos da TC, responsáveis, respetivamente, pela homologação da aeronave e dos seus motores.

Cultura de segurança da Voepass e ocorrências anteriores

A análise da cultura organizacional identificou várias falhas na Voepass, sobretudo na cultura de segurança. Estas contribuíram para que os pilotos ignorassem os alertas da aeronave, não só no voo 2283, mas também noutras ocorrências em 2024 e em anos anteriores.

As informações revelam que a companhia aérea tinha uma administração medíocre, algo já conhecido no meio aeronáutico. Essa gestão traduzia-se em poupanças à custa da segurança, incluindo o canibalismo - retirada de peças de uma aeronave para permitir que outra voe -, e em problemas laborais, como a falta de pagamento de indemnizações e de depósitos no FGTS, fundo brasileiro de garantia dos trabalhadores. Havia ainda incumprimentos perante fornecedores e falta de pagamento de taxas de navegação aérea, situações que o AEROIN já tinha denunciado em várias ocasiões antes do acidente.

No voo anterior, de São Paulo (Guarulhos) para Cascavel, já com a mesma tripulação do voo 2283, a aeronave atingiu 161 nós, ficando 6 nós abaixo da velocidade mínima para voar em condições de gelo. A tripulação desceu do nível de voo 160 para o 140, uma redução de altitude de 2 mil pés (610 m). Surgiram também 16 alertas de falha, relativos tanto ao sistema que faz vibrar o manche quando a aeronave se aproxima da perda, como ao que o comanda automaticamente para baixo para sair dessa situação, conhecidos, respetivamente, como vibrador e impulsionador do manche.

Em voos anteriores da mesma aeronave, com matrícula PS-VPB e tripulações diferentes, constatou-se igualmente que as falhas eram recorrentes. A cultura da Voepass passava por ignorar essas mensagens, reiniciar sistemas mais vezes do que o previsto no manual da ATR e no da própria companhia e não executar listas de verificação. O CENIPA informou ainda que o alerta de baixa velocidade era frequentemente ignorado por pilotos de ATR também fora da Voepass, o que, teoricamente, incluiria a Azul e a Total Linhas Aéreas, outras operadoras deste modelo no Brasil.

O CENIPA relatou ainda uma perda de controlo em voo ocorrida numa data anterior e distinta da do acidente, que a Voepass não comunicou à ANAC nem ao CENIPA.

Manutenção e condições de operação do ATR 72-500

Outro ponto identificado dizia respeito às aeronaves que pernoitavam fora das grandes bases da Voepass, nomeadamente Guarulhos e Ribeirão Preto. Nesses casos, eram autorizadas a voar sob a condição MEL: uma lista de equipamentos mínimos elaborada pela companhia a partir da lista da fabricante, a MMEL. Esta permite voar com um componente defeituoso ou em falta, desde que sejam respeitadas as restrições operacionais previstas e o período definido na lista.

No voo 2283 estavam ativos 10 itens da MEL, ou seja, apresentavam algum tipo de inoperacionalidade. Um deles era o limpa-para-brisas, classificado na MEL como impeditivo de descolagem: o avião não podia partir nessas condições, mas os funcionários da Voepass ignoraram essa restrição.

As tarefas de manutenção eram por vezes executadas por pessoal sem a devida autorização. Também se substituíam peças defeituosas por componentes de outras aeronaves, numa prática de canibalismo, mesmo quando estes também tinham avarias reportadas.

Alertas e perda de controlo no voo 2283

O Relatório Final confirmou uma informação antecipada em exclusivo pela Folha de São Paulo, órgão de comunicação social parceiro do AEROIN: durante uma parte significativa do voo, os pilotos mantiveram conversas informais sem relação com a operação da aeronave.

Segundo o relatório, no voo 2283 surgiram vários alertas de gelo antes dos alertas de perda de desempenho, que, por sua vez, antecedem o aviso de perda. Os pilotos não tomaram outras medidas além de ligar os sistemas antigelo e de degelo, prosseguindo como se o voo decorresse normalmente. Esta informação também tinha sido antecipada na reportagem anterior.

O CENIPA considera que a elevada carga de trabalho, combinada com a cultura da Voepass, provocou uma “cegueira e surdez por desatenção”. Houve uma gestão incorreta da informação perante o excesso de atividade num ambiente complexo e hábitos que se afastavam dos procedimentos previstos.

Os sistemas de vibração e de impulsão do manche foram acionados, incluindo um alerta sonoro, e o piloto automático desligou-se em seguida. Já em pilotagem manual, a aeronave não manteve um voo estabilizado: virou à esquerda, aumentou a atitude de nariz e entrou em perda.

O rolamento começou a ser revertido, mas o CENIPA relatou que, num ato de “susto” depois de a aeronave entrar em perda, os pilotos puxaram o manche e o ângulo de ataque do ATR aumentou até 15,3º. Poderá ter sido uma tentativa de corrigir a atitude do avião, que incluiu o acionamento do pedal para que o leme ajudasse a aeronave a sair daquela situação.

Depois de o rolamento ter sido revertido, os pilotos colocaram o manche totalmente à esquerda, mantendo, porém, o pedal a comandar o avião para a direita, numa situação de comando cruzado. A queda ocorreu após a perda da empenagem horizontal e do profundor. Como o avião apresentava um ângulo de ataque de 60º, já não era possível recuperá-lo para voo reto e nivelado: a queda tornou-se inevitável e o ATR 72 entrou em parafuso chato.

Uma divergência superior a 4º entre os sensores de ângulo de ataque, num intervalo inferior a 5 segundos, provocou a desativação temporária dos sistemas de vibração e de impulsão do manche. Essa divergência poderá ter sido causada pelo voo em condições de gelo severo. O CENIPA indicou que decorreram 13 segundos entre o alerta de perda de velocidade e a entrada efetiva da aeronave em perda.

Fatores que contribuíram para o acidente do voo 2283

Capacitação e treino – Indeterminado

Embora os tripulantes tivessem recebido a formação exigida pelos requisitos regulamentares para operar em condições propícias à formação de gelo severo e para recuperar de atitudes anormais (UPRT), as ações observadas no voo do acidente não corresponderam ao nível mínimo de proficiência pretendido.

A gravidade das condições enfrentadas não foi reconhecida a tempo e os alertas recorrentes não receberam uma resposta adequada. A atuação nos comandos de voo também divergiu do que era preconizado na formação.

Influências externas – Indeterminado

Os problemas pessoais que o comandante (PIC) enfrentava na altura, abordados em conversas informais com o copiloto (SIC) durante o voo, poderão ter desviado a sua atenção dos estímulos ligados à operação e diminuído a perceção do risco. Os diálogos ocorreram inclusivamente em momentos críticos, durante ou imediatamente após o aparecimento dos avisos e alertas de perda de desempenho.

Conceção – Indeterminado

O alerta de aumento de velocidade era ativado numa situação que exigia uma ação corretiva imediata da tripulação, quando a velocidade indicada da aeronave se aproximava da VmLB0icing. Correspondia, por isso, aos critérios estabelecidos pela própria fabricante para uma mensagem de alerta de nível 3.

A classificação desse alerta pela fabricante como aviso de nível 2 poderá ter levado as tripulações a subestimar a gravidade da situação que tinham de gerir.

Aplicação dos comandos – Contribuiu

Ao ser acionado o aviso de perda, os pilotos atuaram no comando de arfagem para levantar o nariz, contrariando os procedimentos previstos no manual de referência rápida (QRH) e no treino UPRT. Essa atuação contribuiu para aumentar o ângulo de ataque (AOA) e agravar a condição de perda.

Atenção – Contribuiu

As conversas informais sem relação com a condução técnica e operacional da aeronave diminuíram a atenção da tripulação, tanto na monitorização do ambiente exterior, com condições propícias à formação de gelo severo, como na observação das indicações e alertas acionados na cabina de pilotagem. A distração favoreceu a cegueira e a surdez por desatenção.

Atitude – Contribuiu

Apesar de conhecerem previamente a falha do sistema de degelo da estrutura e a previsão de condições favoráveis à formação de gelo severo na rota, os pilotos decidiram prosseguir o voo como planeado, sem medidas para reduzir o risco inerente àquelas condições atmosféricas. A conduta demonstrou uma atitude de desconsideração de aspetos operacionais e procedimentos aplicáveis, contribuindo para que o PS-VPB operasse abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.

A não execução dos procedimentos previstos no QRH durante o voo refletiu uma postura inadequada e sugeriu a aceitação tácita de desvios aos padrões operacionais. Entre eles estavam o procedimento para falha do degelo da estrutura, ainda durante a subida para o nível de cruzeiro, e os procedimentos relativos aos avisos e alertas do sistema de monitorização do desempenho da aeronave (APM): velocidade de cruzeiro baixa, desempenho degradado e aumento de velocidade.

Condições meteorológicas adversas – Contribuiu

As condições meteorológicas ajudaram a criar o cenário da ocorrência, tornando o ambiente desfavorável à operação segura. A exposição prolongada a gelo severo aumentou significativamente a resistência aerodinâmica e prejudicou o desempenho, afetando diretamente a velocidade de cruzeiro e a capacidade de manter o regime de voo pretendido.

Coordenação da cabina – Contribuiu

A gestão inadequada das tarefas de cada tripulante, as falhas de comunicação e o incumprimento das normas operacionais demonstraram uma coordenação ineficaz na cabina. A ameaça não foi mitigada em conjunto, favorecendo a continuação do voo num ambiente de risco crescente, apesar dos sucessivos alertas de degradação do desempenho emitidos pelo APM, e contribuindo para o acidente.

Cultura do grupo de trabalho – Contribuiu

O aparecimento frequente de avisos e alertas, sobretudo os associados ao APM, gerou complacência entre os pilotos da companhia. A elevada repetição levou à redução da vigilância e a uma atitude mais descontraída. Os pilotos tendiam, assim, a subestimar os avisos e alertas do sistema, apoiados numa falsa sensação de segurança baseada em experiências anteriores em que essas ações não tinham tido consequências.

Cultura organizacional – Contribuiu

Na companhia predominava a informalidade nas relações entre os seus membros, em diferentes níveis hierárquicos e setores. Segundo os relatos, se essa proximidade criava um ambiente amistoso, também abria espaço ao improviso e à permissividade, levando à flexibilização de regras e à degradação da cultura de segurança de voo.

As perceções coletivas dos trabalhadores refletiam, assim, valores centrais equivocados e uma fraca adesão aos princípios de segurança de voo. A existência de regras informais institucionalizadas de modo informal fragilizou a cultura de segurança e levou à operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.

Julgamento de pilotagem – Contribuiu

Em momento algum do voo os pilotos solicitaram uma descida imediata ou declararam emergência devido à acumulação de gelo e à perda de desempenho. Essa omissão, juntamente com a não execução das ações previstas perante os avisos e alertas de degradação do desempenho emitidos pela aeronave, revelou uma avaliação inadequada dos parâmetros de operação segura. Como resultado, não foram tomadas as medidas necessárias para gerir as condições enfrentadas.

Apesar de os tripulantes estarem qualificados para operar a aeronave, aceitaram realizar o voo em condições conhecidas de formação de gelo, sabendo que o sistema de degelo da estrutura estava inoperacional. A não execução dos procedimentos previstos perante os vários avisos do APM também revelou uma avaliação inadequada dos parâmetros relacionados com a operação.

Manutenção da aeronave – Contribuiu

A falta de registo formal no diário técnico de bordo (TLB) das falhas surgidas em voo, em especial do mau funcionamento do sistema de degelo da estrutura nos voos anteriores ao acidente, impediu os setores técnicos e operacionais de aplicar medidas mitigadoras. Entre estas estavam o despacho ao abrigo da MEL, a troca de aeronave, o replaneamento da rota ou a manutenção corretiva para resolver a avaria. Essa ausência de registo contribuiu para que o PS-VPB voasse em condições meteorológicas propícias à formação de gelo com o sistema de degelo da estrutura inoperacional.

Perceção – Contribuiu

Foram identificadas limitações na capacidade dos tripulantes para reconhecer, compreender e projetar as sensações resultantes de estímulos internos e externos ao ambiente de operação. Entre estes encontravam-se as informações meteorológicas sobre formação de gelo severo, as indicações de perda de desempenho e os avisos e alertas do APM. Essas limitações reduziram a consciência situacional e atrasaram a perceção do risco, prejudicando respostas compatíveis com a gravidade da situação.

Planeamento de voo – Contribuiu

O planeamento não contemplou todas as condições restritivas para o voo do PS-VPB na rota pretendida, permitindo uma operação abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. Essa lacuna contribuiu para manter a aeronave num nível de voo suscetível à acumulação de gelo, culminando na degradação progressiva do desempenho e na formação do cenário da ocorrência.

Processo de decisão – Contribuiu

A opção por realizar o voo de cruzeiro no FL170, onde estava prevista formação de gelo severo, demonstrou dificuldades da tripulação na análise e escolha de alternativas.

Essas dificuldades poderão ter resultado de enviesamentos provenientes de uma cultura organizacional que permitia improvisos e tolerância, conduzindo à flexibilização de regras e à degradação da cultura de segurança de voo.

Processos organizacionais – Contribuiu

O aproveitamento insuficiente das informações disponibilizadas pelo PAADV, sobretudo as relativas à degradação do desempenho por acumulação de gelo, e a falta de apoio em tempo real do CCO aos pilotos sobre a meteorologia na rota demonstraram que os processos organizacionais não estavam consolidados como instrumentos eficazes de mitigação de riscos. Estas fragilidades favoreceram uma atitude passiva perante os alertas e inibiram ações estruturadas previstas nos procedimentos operacionais.

Supervisão da gestão – Contribuiu

A falta de supervisão eficaz das práticas informais nas operações aéreas e na manutenção das aeronaves abriu caminho à normalização da aceitação de desvios. Os alertas da aeronave acabaram por ser desvalorizados, reduzindo a perceção do risco naquele contexto operacional.

Em consequência, não foram adotadas medidas preventivas mais robustas, permitindo operações abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.

Atuação da ANAC – Contribuiu

As auditorias e inspeções realizadas pela ANAC ao operador antes do acidente detetaram diversas não conformidades técnicas e procedimentais. Estas diziam respeito à manutenção das aeronaves, à rastreabilidade dos componentes, ao incumprimento das condições da MEL e à prática recorrente de comunicar avarias informalmente ou de não as comunicar.

As constatações da Comissão de Investigação SIPAER indicaram que os sinais de perigo, de degradação das condições técnicas e de condições latentes anteriores ao acidente não conseguiram, quando analisados no processo de gestão de risco da ANAC, apoiar as decisões estratégicas necessárias para mitigar e controlar os riscos no ambiente operacional regulado e fiscalizado pela agência.

Pode, assim, concluir-se que os meios de registo, tratamento e monitorização de dados e informações sobre perigos, destinados à gestão dos riscos, ainda estavam em fase de amadurecimento. Isso permitiu que a companhia continuasse a operar apesar da degradação dos níveis de segurança.

O Relatório Final, com 266 páginas, está disponível neste link, e o vídeo da animação do CENIPA encontra-se na reportagem abaixo: